Современные подходы к проведению оптимальной антитромботической терапии при стабильной ишемической болезни сердца

В статье освещены практические аспекты применения антитромботической терапии у больных стабильной (хронической) ИБС. Рассмотрены вопросы верификации ИБС с применением современных функциональных и анатомических ме тодов исследования. Больные с хронической ИБС представляют неоднородную группу с различными клиническими вариантами. Приведена информация по основным факторам риска ишемических и геморрагических осложнений, определяющим выбор оптимальных схем антитромботической терапии. Представлены современные взгляды на применение аспирина и клопидогреля в режиме монотерапии при стабильной ИБС. Приведены данные наиболее крупных международных исследований CHARISMA и PEGASUS-TIMI 54 по применению двойной антитромбоцитарной терапии у больных хронической ИБС, нашедших отражение в современных рекомендациях, подчеркнуты особенности новых антиагрегантов (прасугрела и тикагрелола). На основании результатов исследования COMPASS рассмотрены показания к назначению малых доз ривароксабана в сочетании с аспирином для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильными проявлениями атеросклероза, имеющими низкий риск кровотечений. Применение антитромботической терапии связано с увеличением риска кровотечений и, прежде всего, с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений. Представлена информация по использованию препаратов для профилактики желудочно-кишечных кровотечений.

Антитромботическая терапия позволяет снизить риск осложнений, связанных с атеротромбозом, однако для улучшения прогноза при стабильной ИБС необходимо комплексное вмешательство, включающее воздействие на факторы риска и назначение препаратов разных групп с доказанной эффективностью. Оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, является основой ведения больных стабильной ИБС, позволяя успешно предотвращать большинство неблагоприятных исходов.

1. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Russian Journal of Cardiology. 2020; 25(2): 3757. doi: 10.15829/1560-4071-2020-2-3757. [In Russian].

2. Patel M., Peterson E., Dai D. et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010; 362(10): 886–95. doi: 10.1056/NEJMoa0907272.

3. Zheng S., Roddick A. Association of Aspirin Use for Primary Prevention with Cardiovascular Events and Bleeding Events A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019; 321(3): 277-87. doi: 10.1001/jama.2018.20578.

4. Steg P., Bhatt D., Wilson P. et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherotrombosis. JAMA. 2007; 297(11): 1197-206. doi: 10.1001/jama.297.11.1197.

5. Jernberg T., Hasvold P., Henriksson M. et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real-world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015; 36(19): 1163–70. doi: 10.1093/eurheartj/ehu505.

6. Desperak P., Hawranek M., Gasior P. et al. Long-term outcomes of patients with multivessel coronary artery disease presenting non- ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiol J. 2019; 26(2): 157–68. doi: 10.5603/CJ.a2017.0110.

7. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018; 39(3): 213–60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.

8. Baber U., Mehran R., Giustino G. et al. Coronary thrombosis and major bleeding after PCI with drug-eluting stents: risk scores from PARIS. J Am Coll Cardiol 2016; 67(19): 2224-34. doi:10.1016/j.jacc.2016.02.064.

9. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296

10. Frelinger A., Bhatt D., Lee R. et al. Clopidogrel pharmacokinetics and pharmacodynamics vary widely despite exclusion or control of polymorphisms (CYP2C19, ABCB1, PON1), noncompliance, diet, smoking, Co-medications (including proton pump inhibitors), and pre-existent variability in platelet function. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(8): 872–9. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.040.

11. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348(9038): 1329-39. doi:10.1016/s0140-6736(96)09457-3

12. 2017 Esc Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Russian Journal of Cardiology. 2018;(8):164-221. [In Russian]. doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8-164-221

13. Dayoub E.J., Nathan A.S., Khatana S.A.M. et al. Use of Prasugrel and Ticagrelor in Stable Ischemic Heart Disease After Percutaneous Coronary Intervention, 2009-2016. Circ Cardiovasc Interv. 2019; 12(1): e007434. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007434

14. Nocerino A., Achenbach S., Taylor A. Meta-analysis of Effect of Single Versus Dual Antiplatelet Therapy on Early Patency of Bypass Conduits After Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2013; 112(10): 1576-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.07.017

15. Zhao Q., Zhu Y., Xu Z. et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(16): 1677-86. doi: 10.1001/jama.2018.3197.

16. Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W., et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(19): 1982-8. doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.025.

17. Bonaca M., Bhatt D., Cohen M. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372(19): 1791-1800. doi: 10.1056/NEJMoa1500857.

18. Yeh R., Secemsky E., Kereiakes D. et al. DAPT Study Investigators. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA2016; 315(16): 1735–49 doi: 10.1001/jama.2016.3775.

19. Costa F., van Klaveren D., James S. et al. PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017; 389 (10073): 1025–34 doi: 10.1016/S0140-6736(17)30397-5.

20. Udell J., Bonaca M., Collet J. et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016; 37(4): 390-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehv443.

21. Bonaca M. , Bhatt D. , Steg P. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J. 2016; 37(14): 1133-42. doi: 10.1093/eurheartj/ehv531.

22. O’Donoghue M., Murphy S., Sabatine M. The Safety and Efficacy of Aspirin Discontinuation on a Background of a P2Y12 Inhibitor in Patients After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2020; [EPub Ahead of Print]. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046251.

23. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017; 377(14): 1319-30. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.

24. Li X., Andersson T., Ahlstrom M. et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole on human cytochrome P450 activities. Drug Metab Disp. 2004; 32(8): 821–7. doi: 10.1124/dmd.32.8.821

25. Kochetkov A.I., Ostroumova O.D., Kravchenko E.V. et al. Combined therapy with proton pump inhibitors and clopidogrel — focus on cardiovascular risk. Consilium Medicum. 2019; 21(1): 56–66. doi: 10.26442/20751753.2019.1.190194 [In Russian].

26. Niu Q., Wang Z., Zhang Y. et al. Combination use of clopidogrel and proton pump inhibitors increases major adverse cardiovascular events in patients with coronary artery disease: a metaanalysis. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2017; 22(2): 142-52. doi: 10.1177/1074248416663647.

27. Carlin N., Asslo F., Sisonet R. al. Dual Antiplatelet Therapy and the Severity Risk of Lower Intestinal Bleeding. J Emerg Trauma Shock. 2017; 10(3): 98–102. doi: 10.4103/JETS.JETS_110_15.

28. Drapkina O.M., Korneeva O.N. Small bowel injuries due to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and antiplatelet therapy. Approaches to prevention and treatment. Ther archive. 2016; 88(12): 133-9.doi:10.17116/terarkh20168812133-139. [In Russian].

29. Farkouh M., Boden W., Bittner V. et al. Risk factor control for coronary artery disease secondary prevention in large randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15): 1607-15. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.044

30. Iqbal J., Serruys P. Optimal medical therapy is vital for patients with coronary artery disease and acute coronary syndromes regardless of revascularization strategy Ann Transl Med. 2017; 5(6): 140. doi: 10.21037/atm.2017.02.15.

31. Bangalore S., Maron D., Stone G. et al. Routine Revascularization versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Circulation 2020; [EPub Ahead of Print]. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194

32. Spertus J., Jones P., Maron D. et al. on behalf of the ISCHEMIA Research Group. Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. N Engl J Med. 2020; 82(15): 1408-19. doi:10.1056/NEJMoa1916370.

33. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Rus sian Journal of Cardiology. 2019; (8): 151-226. doi: 10.15829/1560-4071-2019-8-151-226. [In Russian].